Профилактика инфекционных заболеваний стафилококковой этиологии.Во многихклиниках широко распространено здоровое носительство госпитальных штаммов золотистых стафилококков медицинским персоналом лечебных учреждений, больницами, родильницами и новорожденными, в чем и усматривается одна из основных причин инфицирования ран, развития послеродовых маститов и многих инфекционных заболеваний стафилококковой этиологии у новорожденных(1). Практика показала,что новорожденные дети особенно восприимчивы к стафилококковой инфекции, что может проявиться как в форме носительства, так и болезни. Одним из основных методов борьбы с носительством золотистых стафилококков является санация основного биотопа передних отделов полости носа. В настоящее время для санации носителей применяются антибиотики, стафилококковый бактериофаг, гексахлорофен, фурациллин, борная кислота и другие препараты. Однако, известные способы санации носителей недостаточно эффективны и часто не приводят даже к временному устранению носительства. В результате применения антибиотиков, различных химиопрепаратов и антисептиков нередко возникают аллергические реакции, подавляется иммунологическая реактивность организма, образуются резистентные формы микроорганизмов, следствием чего являются суперинфекции и дисбактериоз. Американскими исследователями для профилактики формирования носительства госпитальных штаммов золотистых стафилококков был применен принцип “Бактериальной интерференции”. Через час после рождения ребенка наносили на слизистую носа детей суточную бульонную культуру непатогенного штамма - антагониста 502 А. Штамм стафилококка 502 А должен был препятствовать колонизации слизистых оболочек носа эпидемическими штаммами стафилококков. Но этот метод не нашел широкого применения в практике, т. к. было сообщено, что из 50 новорожденных заселенных штаммом - антагонистом, 17 заболели гнойно-воспалительными заболеваниями, вызванными вирулентными мутантами блокирующего штамма 502 А(2). А в случае, если в качестве блокирующего микроба использовать штамм молочнокислых бактерий 317/402 «НАРИНЭ», то эффект очевиден(3). Впервые проведено исследование антагонистической активности молочнокислых бактерий штамма 317\402 «НАРИНЭ» по отношению к госпитальным полирезистентным штаммам золотистых стафилококков. При помощи электронной микроскопии выявлены изменения, возникающие в клетках золотистых стафилококков под воздействием молочнокислых бактерий «НАРИНЭ». Впервые разработан физиологический способ санации носителей госпитальных штаммов золотистых стафилококков в полости носа при помощи указанного штамма молочнокислых бактерий, за что получено удостоверение на рационализаторское предложение №127. Впервые разработан способ профилактического заселения полости носа новорожденных детей молочнокислыми бактериями «НАРИНЭ» с целью предотвращения колонизации основного биотопа госпитальными штаммами золотистых стафилококков в период нахождения в родильном доме. Впервые разработан способ профилактики и лечения трещин сосков молочных желез родильниц, основанный на антагонистической активности и витаминсинтезирующей способности молочнокислых бактерий «Наринэ», за что получено удостоверение на рационализаторское предложение №128. Выявлено, что среди постоянных и резидентных носителей из числа медицинского персонала N 3 родильного дома Еревана доминируют золотистые стафилококки, лизирующиеся фагом 83 А (83,3%), которыми и колонизируются 59,63% новорожденных. Для определения уровня носительства госпитальных штаммов золотистых стафилококков и выявления постоянных и резидентных носителей в основном биотопе – передних отделах полости носа нами обследовано 2 -3 раза в течение 2-х месяцев 747 человек. Обследована динамика колонизации полости носа 493 новорожденных детей госпитальными штаммами стафилококков в период нахождения их в родильном доме. Препаратом «Наринэ» обработана полость носа 169 постоянных и резидентных носителей госпитальных штаммов золотистых стафилококков, 168 новорожденных детей; обработаны молочные железы 164 родильниц. Идентификацию выделенных штаммов стафилококков проводили по общепринятой методике. Для дифференциации стафилококков использовали следующие тесты патогенности: лецитовителлазная и плазмокоагулирующая активность, ферментация маннита в анаэробных условиях, фаготипирование, определение чувствительности к антибиоткам. Антагонистическую активность молочнокислых бактерий «НАРИНЭ» проверили по отношению к 147 госпитальным штаммам золотистых стафилококков. Проведено 968 анализов in vitro. В результате исследований антагонизма между молочнокислыми бактериями «НАРИНЭ» и золотистыми стафилококками чашечным методом было выяснено, что рост последних приостанавливается на 8-10 мм вокруг лунки с молочнокислыми бактериями на чашках, выдержанных в холодильнике 18-20 часов. На чашках, инкубированных в термостате, зоны задержки роста стафилококков в среднем составили: на чашках , инкубированных 18-20 часов -13,5 мм, на чашках, инкубированных двое суток- 22,2 мм, трое суток- 32,2 мм, и на чашках, инкубированных четверо суток, наблюдалась чистая зона задержки роста по всему радиусу. Клетки контрольной, интактной культуры золотистых стафилококков имели структуру, характерную нормальным клеткам. После воздействия культурой «НАРИНЭ» в клетках стафилококков наблюдались следующие ультраструктурные изменения. Имело место отхождение электронноплотного гомогенного материала клеточной стенки от цитоплазматической мембраны. В отдельных местах наблюдались нарушения целостности (разрывы) клеточной стенки. Подобная структурная дезорганизация клеток стафилококков наблюдалась и на участках перегородок у делящихся особей. Просматривались также структурные изменения цитоплазмы в виде образования электроннопрозрачных участков в гранулярном компоненте. Из сказанного можно придти к выводу, что ультраструктурные изменения клеток золотистых стафилококков под воздействием молочнокислых бактерий «НАРИНЭ», касающиеся в основном клеточной стенки, приводят к торможению роста стафилококков. Со второго дня жизни было начато (4) заселение полости носа детей молочнокислыми бактериями. Препарат (1 капсула на 1 чайную ложку кипяченной воды) разливают в стерильные флаконы, встряхивают несколько раз для получения однородной массы, флаконы согревают в сжатом кулаке до температуры тела. Затем при помощи индивидуальных глазных пипеток вводят препарат по 1-2 капле в каждый носовой ход ребенка. Описанную процедуру повторяли три раза в день - в 9 часов, в 16 часов и в 22 часа в течение 5 дней. Указанным способом проведено заселение молочнокислыми бактериями полости носа 158 новорожденных в третьем родильном доме Еревана и 10 детей в одном из родильных домов Москвы (заселение новорожденных в Москве проводилось сотрудниками лаборатории внутрибольничных инфекций отдела эпидемиологии НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи). Исследования показали, что на 7-ой день жизни были свободны от носительства 45,83% детей, в то время как в контрольной группе все новорожденные были носителями стафилококков (р 0,001). Среди носителей с единичным ростом в контрольной группе не наблюдалось детей с золотистым стафилококками; носители эпидермальных составили 2,78%. В опытной группе количество детей с единичным ростом увеличилось: носители золотистого типа составили 22.91% (р 0,001), а эпидермального - 6,25%. Увеличилось также и количество новорожденных со скудным ростом стафилококков. В контрольной группе отмечены только носители золотистого типа (2,78%), а в опытной - носители эпидермальных стафилококков составили 2,08% и золотистых – 8,33% (р 0,1). Среди детей с обильным ростом в опытной группе носители эпидермальных стафилококков составили 2,08% против 2,78% в контрольной, а носители золотистых - 8,33% против 19,44% (р 0,1). И, наконец, носители со сливным ростом золотистых стафилококков в опытной группе составили 4,17% против 72,22% в контрольной. Таким образом, на 7-ой день жизни в опытной группе появляется значительное количество детей, полностью свободных от носительства госпитальных штаммов стафилококков. Как положительный результат можно оценить и увеличение количества детей с единичным скудным ростом стафилококков. Как видно из вышеприведенных данных, использование молочнокислых бактерий «НАРИНЭ» для заселения полости рта новорожденных позволило существенно ограничить их эпидемиологическую значимость и намного уменьшить вынос госпитальных штаммов золотистых стафилококков за пределы родильного дома. Для того, чтобы выяснить, что же дало заселение новорожденных молочнокислыми бактериями, было проведено обследование среди матерей опытной группы. Эпидемиологические исследования показали, что из 158 родильниц заболели маститом трое (1.9%). Количество женщин, заболевших послеродовым маститом в контрольной группе, в 5,4 раза (р 0,001) превышает количество таковых в опытной . Полученные результаты, а также свойства молочнокислых бактерий «НАРИНЭ» (высокая антагонистическая активность по отношению к госпитальным штаммам золотистых стафилококков и высокая витаминсинтезирующая способность) навели на мысль о том, чтобы использовать их для обработки молочных желез родильниц(5). Согласно мнения большинства ученых, внедрение стафилококковой инфекции вглубь молочной железы осуществляется 3 путями – лактогенным, лимфогенным и гематогенным. Ряд исследователей считают, что основными предраспологающими причинами развития послеродовых лактационных маститов являются трещины сосков молочных желез родильниц. Из представленных данных следует, что предупреждение заселения госпитальными штаммами стафилококков сосков и молочных желез, представляющих собой ведущий этиологический фактор, является основной задачей в профилактике мастита. Исходя из того, что основным источником инфицирования молочной железы матери является новорожденный, а входными воротами служат трещины сосков была поставлена задача путем создания временного исскуственного биоценоза на коже сосков и околососковой области молочной желез при помощи молочнокислых бактерий штамма 317\402 «НАРИНЭ» в течение всего периода кормления. До и после каждого кормления ребенка грудью кожа сосков и околососочной области обильно смазывалась, при помощи стерильных марлевых тампонов, препаратом «НАРИНЭ». Обработка сосков до кормления преследовала цель прерывания пути передачи стафилококков и интенсивного заселения полости рта и желудочно - кишечного тракта новорожденных молочнокислыми бактериями, что важно для профилактики стафилококковых и иных энтеритов. Обработка молочных желез после кормления проводилась с целью уничтожения попавших во время кормления стафилококков и повышения местной невосприимчивости тканей. Обследовано 4 группы родильниц:
Наблюдения велись в динамике с первого по седьмой день после родов. Анализ результатов микробиологических исследований мазков, взятых с поверхности сосков контрольной группы показал, что на 5-7 день пребывания в родильном доме имеет место почти сплошная обсемененность сосков (98%). При этом высеваемость составила : золотистого стафилококка –25,7%, эпидермального 37%, сапрофитического 34,3%. При применении культуры молочнокислых бактерий значительно снизилась высеваемость микрофлоры с поверхности сосков. Так, в 22,4% при посеве не выделялась никакая микрофлора, в 26,5% - эпидермальный стафилококк, в 47%- сапрофитический и лишь в 4,1%- золотистый. Эпидемиологические и микробиологические исследования показали, что из 164 женщин, которым во время пребывания в родильном доме производили обработку молочных желез молочнокислыми бактериями, а не бриллиантовой зеленью, трещины сосков возникли всего у 2-х родильниц, что составляет 1,3% (против 40,5% в контрольной группе). Из приведенных данных видно, что в группе матерей, молочные железы которых обрабатывались препаратом «НАРИНЭ», частота возникновения трещин сосков в 31,2 раза (р 0,001) меньше, чем в группе родильниц, железы которых обрабатывались бриллиантовой зеленью. Уменьшалась также обсемененность стафилококками молочных желез в 11 раз. Клинические наблюдения показали, что при обработке сосков культурой молочнокислых бактерий клинические проявления в виде покраснения, отека, болезненности, мацерации сосков были менее выражены. Имело место значительное уменьшение глубины трещин, появление светло-розовых грануляций, резкое уменьшение болезненности при прикладываении к груди новорожденных и на 4-5 день наступило заживление трещин. Исходя из вышеизложенного можно придти к выводу, что использование культуры «НАРИНЭ» для обработки сосков молочной железы с целью профилактики и лечения максимально предупреждает возникновение трещин сосков, что по сути дела является профилактикой развития послеродовых лактационных маститов. Описанный метод обработки молочных желез привлекателен и тем, что используемый препарат имеет легкую и не требующую больших затрат методику приготовления, что делает возможным его применение и в домашних условиях после выписки из роддома. Таким образом, можно обобщить: Установлена in vitro высокая антагонистическая активность молочнокислых бактерий штамма 317/402 «НАРИНЭ» по отношению к госпитальным штаммам золотистых стафилококков. При этом бактериостатической концентрацией молока, сквашенного при помощи указанных молочнокислых бактерий, по отношению к 7 млрд. клеткам золотистых стафилококков является разведение 1:2, содержащее 5 млн. клеток. Установлен ультраструктурный аспект механизма действия препарата «НАРИНЭ» на золотистые стафилококки, что проявляется нарушением целостности стенки бактериальной клетки. Установлено, что уровень носительства среди родильниц доходит до 75%, а среди новорожденных ко дню выписки -91,7- 94,4%. Изучение микрофлоры кожи молочных желез родильниц показало массивное обсеменение золотистыми стафилококками в 73,68% случаев, при этом 40,5% женщин выписываются из родильного дома с трещинами сосков (входные ворота инфекции), а 25% из них заболевают в дальнейшем маститом (10,2% к общему количеству родильниц). выявлено, что среди коагулазоположительных стафилококков, выделенных из полости носа мед. персонала, новорожденных и с молочных желез родильниц, доминируют следующие фаготипы: 83А, 85, 52, 80, 3А, 81. Разработанный метод санации постоянных и резидентных носителей госпитальных штаммов золотистых стафилококков с помощью препарата «НАРИНЭ» позволил снизить их эпидемиологическую значимость на 82,0%. Предложенный способ заселения полости носа новорожденных детей молочнокислыми бактериями «НАРИНЭ» позволил добиться снижения уровня носительства госпитальных штаммов золотистых стафилококков к моменту выписки в 7,3 раза (по сравнению с контрольной группой), что в свою очередь привело к снижению заболеваемости маститом среди родильниц в 5,4 раза. Профилактическое применение препарата «НАРИНЭ» для обработки молочных желез родильниц привело к снижению частоты возникновения трещин сосков в 31,2 раза по сравнению с контрольной группой, в которой применяли раствор бриллиантовой зелени. Литература: 1. Акатов А.К. с соавт., 1975; Беляков В.Д. с соавт 1976; Мордвинова Н.Б. 1980 |